區(qū)域醫(yī)療協(xié)同業(yè)務(wù)的建設(shè)電子病歷系統(tǒng)不可缺少

一、區(qū)域電子病歷系統(tǒng)概述

1.電子病歷的發(fā)展歷程 區(qū)域電子病歷系統(tǒng)是區(qū)域醫(yī)療協(xié)同業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)，電子病歷是對病人在院期間醫(yī)療過程的記錄和總結(jié)，是醫(yī)生對病人進(jìn)行正確診治的科學(xué)依據(jù)。計(jì)算機(jī)在病歷管理中的應(yīng)用大致經(jīng)歷了3個(gè)階段：

第1階段是用于貯存和管理病歷文件（如病案首頁、科研病歷等）；

第2階段是用于出院病歷的數(shù)據(jù)庫管理；

第3個(gè)階段是通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，輸入和存貯病人的基礎(chǔ)資料、醫(yī)囑、各項(xiàng)臨床檢查結(jié)果和醫(yī)學(xué)圖像等資料，形成規(guī)模巨大的病歷信息庫。

2. 區(qū)域電子病歷的發(fā)展需求 當(dāng)前，區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)是衛(wèi)生信息化發(fā)展的一大熱點(diǎn)，新醫(yī)改以來，部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省、市陸續(xù)開展建設(shè)特大型/大型城市為主體的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，為區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息共享提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。部分信息化基礎(chǔ)較好的醫(yī)院在經(jīng)歷了單一的應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)，滿足醫(yī)院常規(guī)業(yè)務(wù)需求的基礎(chǔ)上，逐漸地向醫(yī)院信息系統(tǒng)集成平臺建設(shè)方向發(fā)展，并以電子病歷為契機(jī)開展醫(yī)院信息平臺建設(shè)。區(qū)域醫(yī)療信息共享已不僅僅局限于醫(yī)囑處方、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等內(nèi)容，對病程描述等病歷文書內(nèi)容共享的需要愈見明顯。因此，基于區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建立一個(gè)相對比較完善的電子病歷系統(tǒng)，各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通用，真正實(shí)現(xiàn)區(qū)域性電子病歷的共享，為區(qū)域醫(yī)療信息的調(diào)閱、歷史查詢、質(zhì)量監(jiān)控和共享分析等提供支持，滿足醫(yī)療和管理的需求。

標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷建設(shè)是實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個(gè)人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ)。它不僅能保證健康檔案“數(shù)出有源”，還有助于規(guī)范臨床路徑、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。

二、區(qū)域電子病歷信息集成和臨床數(shù)據(jù)庫

1.電子病歷信息集成思路 基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的電子病歷系統(tǒng)平臺目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)以“病人為中心”的臨床應(yīng)用，收集的信息包括病人的基本信息、醫(yī)囑信息、醫(yī)療費(fèi)用信息、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、病案信息等。電子病歷的數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院的各種臨床信息系統(tǒng)，包括HIS、LIS、PACS等。

目前，一些信息化水平較高的醫(yī)院著眼于開展“以病人為中心”、以“電子病歷為核心”的醫(yī)院信息平臺建設(shè)。電子病歷系統(tǒng)普遍采用可擴(kuò)展標(biāo)記語言（extensible markup language，XML），遵循衛(wèi)生信息交換標(biāo)準(zhǔn)（health level 7，HL7）、CDA、醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信標(biāo)準(zhǔn)（digital imaging and communications in medicine，DI-COM）等多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，保證醫(yī)院信息平臺能夠與不同廠商的專有系統(tǒng)及專有信息結(jié)構(gòu)相連接。

（1）電子病歷結(jié)構(gòu)化描述:由于病歷信息采集渠道繁多，內(nèi)容復(fù)雜，既有結(jié)構(gòu)化程度較高的內(nèi)容，也有大量描述性的內(nèi)容，同時(shí)，隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)流程的不斷優(yōu)化，病歷結(jié)構(gòu)也會不斷發(fā)生變化。因此電子病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化程度是描述電子病歷系統(tǒng)成熟程度的一個(gè)重要因素。電子病歷的結(jié)構(gòu)應(yīng)能夠保留歷史狀態(tài)、適應(yīng)發(fā)展變化、平衡結(jié)構(gòu)化與自由化需求。同時(shí)能夠?qū)⑿薷暮圹E與病歷合并保存，保證病歷的原始性和完整性。病歷保存時(shí)，不但保存病歷內(nèi)容，同時(shí)保存病歷版式，保證病歷信息不失真。

（2）電子病歷數(shù)據(jù)元素和信息交換的標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)現(xiàn)院內(nèi)和院外的信息交換是電子病歷的一個(gè)重要屬性，電子病歷系統(tǒng)需要滿足臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生保健、遠(yuǎn)程醫(yī)療等多方面的需求。因此，制訂電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和信息交換標(biāo)準(zhǔn)是滿足以上需求的重要保障。

（3）實(shí)現(xiàn)的技術(shù)手段：電子病歷的特點(diǎn)是要求結(jié)構(gòu)化，而電子病歷中需要提取的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)則是分布在敘述性文字中，因此現(xiàn)有的書寫工具和編程方式很難滿足XML書寫和自然敘述語言書寫混合的書寫模式，因此需要實(shí)現(xiàn)電子病歷的專用編輯器。電子病歷平臺的專用編輯器要求能夠在解決XMIL和自然敘述語言混合書寫的同時(shí)，解決醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時(shí)需要解決的其他諸多問題，如快捷性問題、圖形圖像標(biāo)注問題、表格制作問題等。

2. 電子病歷文檔存儲 臨床文檔倉庫（clinical document repository，CDR）與臨床數(shù)據(jù)存儲庫（clinical data repository，CDR）可以對應(yīng)同一個(gè)英文縮寫——CDR。臨床文檔倉庫作為EMR文檔的存儲體系，其由文檔倉庫向數(shù)據(jù)倉庫的轉(zhuǎn)型成為平臺建設(shè)的必由之路。CDR是所有醫(yī)療信息和其他臨床數(shù)據(jù)的一個(gè)中心存儲倉庫，而且是電子病歷解決方案的核心。EMR文檔包含的各類臨床活動描述的信息與數(shù)據(jù)，其描述形式可以分為結(jié)構(gòu)化、非結(jié)構(gòu)化、多媒體（含掃描病歷）或這3種形式的混合體。

（1）EMR文檔存儲模型：EMR文檔作為病人臨床信息的重要載體，應(yīng)以HL7 CDA標(biāo)準(zhǔn)作為文檔的存儲模型，遵從《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》數(shù)據(jù)內(nèi)容框架及數(shù)據(jù)元定義，以及基于美國醫(yī)療保健信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)專家組（Healthcare Information Technology Standards，HITSP）連續(xù)性照護(hù)文檔（conti-nuity of care document，CCD）定義的CDA模板。EMR文檔存儲應(yīng)當(dāng)以病人為中心，圍繞病人的所發(fā)生的實(shí)際臨床業(yè)務(wù)活動組織文檔，基于已注冊的EMR文檔分類進(jìn)行文檔的分類、標(biāo)志。平臺業(yè)務(wù)用戶可根據(jù)實(shí)際授權(quán)情況進(jìn)行EMR文檔的全部、部分、單個(gè)文檔的調(diào)閱與應(yīng)用。

（2）EMR文檔數(shù)據(jù)來源：所有的臨床活動所產(chǎn)生的信息記錄均為EMR文檔的數(shù)據(jù)來源，基于電子病歷醫(yī)院信息平臺將各個(gè)系統(tǒng)中產(chǎn)生的臨床活動數(shù)據(jù)與信息進(jìn)行集成與共享后，通過生成規(guī)定格式的EMR文檔進(jìn)行歸檔與儲存。把反映臨床業(yè)務(wù)活動的zui終狀態(tài)的數(shù)據(jù)進(jìn)行集中、集成后統(tǒng)一合并到EMR文檔中。

三、區(qū)域電子病歷系統(tǒng)總體框架和基本功能

1. 總體框架 區(qū)域電子病歷系統(tǒng)平臺架構(gòu)分為3個(gè)層次：各大醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)是其基礎(chǔ)層，區(qū)域衛(wèi)生信息平臺是其數(shù)據(jù)匯聚核心，基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的應(yīng)用系統(tǒng)是其應(yīng)用重點(diǎn)。區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的主要作用包括：

（1）連接各家醫(yī)院信息平臺：醫(yī)院信息平臺連接醫(yī)院內(nèi)部各大業(yè)務(wù)系統(tǒng)，包括HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等。

（2）實(shí)現(xiàn)區(qū)城衛(wèi)生信息平臺統(tǒng)一管理：建立連接區(qū)域各家醫(yī)院的病人主索引、電子病歷、決策支持?jǐn)?shù)據(jù)、業(yè)務(wù)協(xié)同數(shù)據(jù)、對外服務(wù)數(shù)據(jù)、區(qū)域衛(wèi)生共享和協(xié)同數(shù)據(jù)。

（3）實(shí)現(xiàn)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)跨院業(yè)務(wù)協(xié)同：基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺開發(fā)新型的應(yīng)用，包括電子病歷共享、轉(zhuǎn)診、區(qū)域衛(wèi)生共享和業(yè)務(wù)跨院協(xié)同應(yīng)用。

2. 區(qū)城電子病歷的基本應(yīng)用

（1）門診醫(yī)生工作站：門診醫(yī)生工作站擔(dān)負(fù)著醫(yī)院門診就診流程中的重要部分，門診就診病人的大部分就診信息都是通過門診醫(yī)生工作站產(chǎn)生，包括門診電子病歷、電子處方、電子申請單，門診日志等信息。其功能主要包括：

1）病人基本信息查詢：門診醫(yī)生工作站通過區(qū)域電子病歷系統(tǒng)可以通過劃卡、條碼掃描、手工錄入等多種方式調(diào)入病人在其他醫(yī)院的就診信息，包括病人號、姓名、出生日期、住址、是否為醫(yī)保病人，電話號碼等信息。

2）既往醫(yī)囑信息查詢：為了提高醫(yī)療質(zhì)量并為醫(yī)生提供參考，當(dāng)病人再次就診時(shí)，系統(tǒng)通過基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的電子病歷系統(tǒng)能夠自動列出其在各大醫(yī)院歷次就診記錄，作為門診醫(yī)生問診的基礎(chǔ)。

3）檢查結(jié)果報(bào)告查詢：醫(yī)生工作站基于區(qū)域電子病歷系統(tǒng)直接調(diào)閱病人在各大醫(yī)院的檢驗(yàn)檢查結(jié)果以及對應(yīng)影像結(jié)果的文字描述，如醫(yī)生需要，可調(diào)閱對應(yīng)的影像。

3.住院醫(yī)生工作站：住院醫(yī)生工作站是醫(yī)院核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)的核心模塊之一，它結(jié)合醫(yī)生日常的工作，以醫(yī)囑和電子病歷為中心全面展開。住院醫(yī)生工作站要求能夠在此平臺上完成針對病人的所有主要操作，包括病歷書寫、醫(yī)囑、三測表、病案首頁、既往病歷查看、各種檢驗(yàn)、檢查申請等。住院醫(yī)生工作站的病歷文書至少要包括：入院記錄包含（全院通用、科室通用、?？疲?、病程（首次病程、上級醫(yī)生首次查房、上級醫(yī)生常規(guī)查房、科主任查房、階段小結(jié)、疑難病例討論、輸血記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、交班記錄、接班記錄、輔助檢查分析記錄等）、手術(shù)病程記錄（手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、術(shù)后首次病程、術(shù)后上級醫(yī)生查房等）、會診記錄、知情同意書、隨訪記錄、輸血同意書、病歷摘要、死亡討論、疑難病歷討論、輸血申請、出院記錄等。

4.護(hù)士工作站：護(hù)士工作站平臺同樣也是區(qū)域電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院核心系統(tǒng)的一個(gè)關(guān)鍵應(yīng)用，它主要負(fù)責(zé)對病人每天發(fā)生的各種情況進(jìn)行收集和整理，系統(tǒng)要求能夠方便快捷的處理這些日常事務(wù)，要求從信息傳遞方面實(shí)現(xiàn)無紙化操作，避免護(hù)士進(jìn)行大量文字轉(zhuǎn)抄工作。同時(shí)要求能夠與護(hù)士移動查房相配合，方便地實(shí)現(xiàn)無線網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸。護(hù)士工作站要求實(shí)現(xiàn)以下護(hù)理文書的電子化：體溫單、動態(tài)觀察表、一般護(hù)理記錄、危重病病人護(hù)理記錄單、特殊藥物觀察表、微量血糖觀察表、ICU 護(hù)理記錄單、健康教育記錄單、入院護(hù)理評估表、出院護(hù)理評估表、交接班記錄等。

5.病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)：區(qū)域電子病歷系統(tǒng)病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)：

①允許用戶定義質(zhì)量管理規(guī)則；

②能夠按照質(zhì)量管理規(guī)則對未完成以及與規(guī)范有沖突的內(nèi)容進(jìn)行提示；

③為醫(yī)生提供多種提醒功能；

④建立質(zhì)控自動評分系統(tǒng)，根據(jù)質(zhì)量管理規(guī)則自動形成病歷評分；

⑤允許醫(yī)務(wù)科工作人員隨時(shí)對病區(qū)醫(yī)生填寫的病歷資料等進(jìn)行檢查；

⑥具備病歷書寫提示功能，能夠通過病歷模板的設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)對病歷文書書寫時(shí)內(nèi)容的空項(xiàng)、缺項(xiàng)、必填項(xiàng)以及錯(cuò)誤項(xiàng)的提醒功能，以保證病歷文書的基本質(zhì)量；

⑦能夠?qū)崿F(xiàn)對病歷書寫規(guī)范要求的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行自動監(jiān)控，并能自動發(fā)出監(jiān)控信息；

⑧支持臨床科室環(huán)節(jié)的終末控制；

⑨系統(tǒng)能夠便捷地保留上級醫(yī)生審修的電子病歷記錄內(nèi)容，并能夠提供前后內(nèi)容的對比。

6.電子病案管理：電子病案管理系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)：

①對已出院病人的病歷進(jìn)行歸檔處理；

②病案的編目管理；

③病案的借閱管理；

④病案的統(tǒng)計(jì)查詢。

7.跨院會診：醫(yī)院間會診系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)：

①會診申請，醫(yī)生可以方便地下達(dá)會診通知，同時(shí)系統(tǒng)會自動將會診通知傳遞給相應(yīng)的科室；

②會診提醒功能，系統(tǒng)能夠自動提醒被邀醫(yī)生會診的時(shí)間和地點(diǎn)，并且會診醫(yī)生可以方便快捷地調(diào)閱要求會診病人的相關(guān)所有病案資料；

③會診催辦功能，在會診時(shí)間臨近時(shí)，或醫(yī)生沒有及時(shí)回復(fù)會診申請時(shí)，系統(tǒng)需要支持手動催辦；

④會診記錄要求，可以在被邀醫(yī)生工作站上完成，同時(shí)需要支持多個(gè)受邀會診醫(yī)生同時(shí)對同一個(gè)病人進(jìn)行相應(yīng)的操作。